医保政策与收费说明
1 就医收费说明
门诊与住院缴费可通过微信公众号「患者通道」、自助挂号缴费机、人工收费窗口办理；具体支付方式以现场公示为准。
费用清单可在自助机或窗口打印；退费按公立医疗机构规定办理，具体以窗口指引为准。全省自 2025 年 6 月 30 日起全面停止并有序清退门诊预交金。
2 医保定点与报销比例
| 定点属性 | 江苏省、南京市医保定点医疗机构（三级甲等妇幼保健院），同时为异地就医联网直接结算定点机构 |
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| 职工医保门诊（南京市） | 2023-01-01 起取消起付线，分段计算累加支付，年度统筹基金支付上限 1.5 万元；三级非社区机构在职 40%–65%、退休 45%–80% 分段报销（《南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，有效期至 2027-12-31） |
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| 职工医保住院（南京市） | 三级医院起付标准 1000 元，在职个人自付 10%（基金 90%）、退休个人自付 7%（基金 93%）；年度内第二次住院起付降 50%、第三次及以上免除；统筹基金年度最高支付限额 60 万元，以上由大病救助基金 95% 支付无上限。床位费医保支付标准 35 元/床日，超出自理 |
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| 居民医保住院（南京市） | 三级医院起付标准 1000 元，基金支付比例：老年/其他居民 65%、80 周岁以上 70%、学生儿童/大学生 80%；年度基金最高支付限额 36 万元 |
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| 居民医保门诊（南京市） | 门诊统筹起付 200 元，非社区基金支付比例按人群分档；享受后个人自付 2000 元以上部分非社区基金支付 30%、年度限额 2800 元 |
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| 生育与辅助生殖 | 产前检查基金支付限额 800 元；三级医疗机构住院分娩基金支付 80%；13 项辅助生殖技术项目纳入门诊按项目单独支付，职工医保 80%、居民医保 70%；无创产前基因检测自 2025-01-01 起纳入医保乙类支付，职工 80%、居民 70%。本院为省内获批开展辅助生殖技术的机构之一 |
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| 封顶与目录 | 职工医保统筹基金年度最高支付限额 60 万元（以上由大病救助基金 95% 支付无上限）；居民医保年度最高 36 万元；执行国家及江苏省医保药品/诊疗/设施目录，分甲/乙/丙类管理 |
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医保报销比例、起付线、封顶线随年度与参保地政策动态调整，实际以南京市及参保地医保局官方发布为准。
3 异地就医备案
| 备案渠道 | 南京市医保经办窗口；「南京市医疗保障局」官网、「南京医保」微信公众号、「我的南京」APP、「国家医保服务平台」APP/小程序、「江苏医保云」APP |
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| 备案类型与时效 | 长期异地居住人员有效期与材料一致、6 个月内不得取消；异地转诊须由南京市三级定点医疗机构副主任及以上医师出具转外意见、医院审核登记，备案有效期 1 年；异地急诊抢救视同已备案；其他临时外出就医承诺制备案、有效期 6 个月（宁医发〔2025〕5 号，2025-01-01 起执行） |
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| 直接结算 | 备案后持医保电子凭证或社保卡直接结算，执行参保地目录、参保地待遇、就医地管理；未备案原则上不享受直接结算，可先自费回参保地零星报销 |
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4 大病医保适配
| 大病保险（职工） | 自 2024-01-01 起起付 1.5 万元，分段 60%–80% 累加支付、不设封顶；困难人员起付降 50%、各段提高 5 个百分点（《南京市职工基本医疗保险手册》2025 年版） |
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| 大病保险（居民） | 个人自付 1.5 万元以上分段 60%–70% 支付、不设封顶；自 2025-07-01 起合规医疗费用封顶线每自然年度 50 万元 |
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| 门诊慢特病 / 特殊病种 | 职工医保门特 13 类、居民医保门特 17 类；认定须经副主任及以上医师认定登记。具体病种与本院认定资质以医保部门为准 |
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| 医疗救助 | 符合条件的救助对象在享受大病保险后按规定享受医疗救助，标准以民政与医保部门口径为准 |
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5 报销流程（以住院为例）
| 本地参保 | 就诊时出示医保电子凭证或社保卡，门诊/住院按规结算；出院按公立医疗机构规定办理一站式结算 |
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| 异地备案 | 入院前完成异地就医备案，出院刷医保电子凭证或社保卡直接结算，执行参保地目录与待遇 |
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| 所需材料（零星报销） | 身份证/社保卡原件、出院小结、住院费用明细清单（盖章）、住院收费票据（盖章）、门诊病历与检查报告、本人银行账户；代办需代办人身份证 |
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| 自费告知 | 目录外项目、乙类先行自付、超限额材料、丙类及特需服务须事先告知并签字；费用清单「个人自理/自付」栏为个人全额负担部分 |
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| 结算时限 | 二级以上医院出院后 24 小时内完成结算、全省 2 个工作日内（优于国家 3 个工作日要求） |
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